♂
临床诊断学(八年制临床诊断学)
【发热
1、起病时间、季节、起病情况(缓急)、病程、程度(热度高低)、频度(间歇性或持续性)、诱因。
2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。
3、应包括多系统症状询问,是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛;腹痛、呕吐、腹泻;尿频、尿急、尿痛;皮疹、出血、头痛、肌肉及关节痛等。
4、患病以来一般情况,如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。
5、诊治经过(药物、剂量、疗效),特别是对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估。
6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。
【头痛
1、起病时间、缓急、病程、部位与范围、性质、程度、频度(间歇性或持续性)、激发或缓解因素;
2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐(是否呈喷射性)、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状;
3、有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史;
4、职业特点、毒物接触式;
5、治疗经过及效果等。
【水肿
1、水肿发生的时间、有无诱因和前驱症状;
2、首发部位及发展顺序,是否受体位的影响,颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现;
3、水肿发展的速度,水肿的性质,是否为可凹陷性水肿,有无胸腹水;
4、是否有感染和过敏的征象,营养状态况如何;
5、是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗;
6、伴随症状局部:皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度;全身:是否有心慌、憋气、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现;尿量色的改变,是否有高血压,尿和肾功能检查是否正常;有无胃肠道表现,有无肝脏疾病,皮肤黄染和出血倾向;有无食欲体重改变、怕冷、反应迟钝和便秘等。
7、女性患者还应询问水肿与月经、体位和天气等的关系以及昼夜的变化。
【肥胖
1、饮食习惯,食谱构成;
2、家族史;
3、成年患者询问月经、性功能及生育状况;
4、肥胖出现的时间、伴随症状、身体变化显著的部位及引起变化的诱因。
【消瘦基本同肥胖,特别注意询问性格类型,工作及生活压力。
【贫血
1、贫血发生的时间,病程及贫血的各种症状;
2、有无急慢性出血、黑便和酱油色尿史,女性是否月经过多;
3、营养状况,有无偏食、体重减轻,有无消化系统的疾病,如消化性溃疡,胃癌和痔疮等;
4、有无化学毒物、放射性物质或特殊药物接触史,如果有,应仔细询问环境有害物的浓度、接触方式、时间长短、防护措施以及药物的名称、药量和时间等;
5、家族中是否有贫血患者,双亲是否近亲结婚,是否幼年即有贫血,过去有无类似发作史;
6、幼年及农村患者还应询问寄生虫感染史,如钩虫、蛔虫感染等;
7、有无慢性炎症、感染、肝肾疾患、结缔组织疾病及恶性肿瘤史等
【皮肤黏膜出血
1、初发年龄自幼出血提示先天性出血性疾病,而成年后发病多为获得性因素所致;
2、性别在遗传性出血性疾病中国,血友病几乎均见于男性,血管性血友病男女均可发病。年轻女性反复出现下治瘀斑常见于单纯性紫癜;
3、诱因、部位、分布及特点应注意询问皮肤粘膜出血的部位、大小、分布、持续天数、消退情况及出血的频度;
4、注意出血的伴随症状如有无蛋白质、血尿、关节炎、皮疹及多系统损伤的表现;
5、既往情况注意询问既往病史及诊断治疗经过,对获得性出血的诊断有重要意义;如是否有感染史、蛇咬伤、恶性肿瘤、休克等病史,是否接受抗凝治疗或其他服药史,女性患者有无月经过多或产时,产后大出血;
6、个人史饮食习惯、营养状况、居住环境、职业,是否接触放射性物质及毒物等。家族中是否有类似初学患者
【咳嗽与咳痰
1、发病年龄,咳嗽时间长短和节律是急性还是慢性,是突发还是渐进,每天昼夜咳嗽有无差异,如果是长期慢性咳嗽与季节气候有何关系;
2、咳嗽程度、音色与影响因素咳嗽程度是重是轻,是间断性还是连续性、发作性咳嗽,咳嗽的音调乖哦阿迪及其音色,收到不同异味刺激时咳嗽时是否加重,是否半年有气喘、胸痛和发热。
3、咳嗽是否伴有咳痰痰的颜色、性状、量,有何特殊气味,痰中是否带血、痰量多时,不同体位对咳嗽有何影响,将痰收集静置是否有分层现象等。
4、有无特殊职业史有粉尘、化学物质、鸟粪及动物接触史,可考虑为硅沉着病,铍中毒、石棉沉着病或农民肺等。
5、是否吸烟香烟烟雾为有毒气体,吸烟而致咳嗽患者有导致支气管炎和肺癌的危险,被动吸烟(尤其儿童)也是咳嗽的危险因素。慢性吸烟性咳嗽患者当戒烟后出现1个月以上的咳嗽应考虑肺癌的可能,吸烟者咳嗽伴体重下降,可考虑肺结核、肺癌或hiv感染。
6、有无服药史血管紧张素转换酶抑制剂(如卡托普利)可引起咳嗽。
【咯血
1、确定是否为咯血出血是来自呼吸道、消化道,还是鼻、口咽部,有无明显病因及前驱症状,出血的颜色及血中有无混合物等可供鉴别;
2、咯血的颜色和性状鲜红色见于出血量大、出血速度较快或支气管动脉出血,暗红色多为支气管静脉出血;
3、是否伴随咳痰,咳痰量、性状与嗅味等如浆液样粉红泡沫痰是肺水肿的特点,铁锈色痰主要见于大叶性肺炎;
4、伴随症状有无发热、胸痛、呼吸困难等伴随症状及其程度,伴随症状与咯血的关系;
5、个人生活史有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史,注意月经史,肺寄生虫病所致咯血,子宫内膜异位症所致咯血等
6、用药时是否应用了引起出血的药物,尤其是抗凝剂等。
【胸痛重点采集疼痛的发作时间、性质、部位、频率、持续时间、诱发因素及伴随症状等,也要重视冠状动脉疾病的危险因素(如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、肥胖和家族史等)、厌食、焦虑、咳嗽与喘息、胸部损伤、肿块或皮疹史、恶性肿瘤史、妊娠和产后期、口服避孕药和创伤史、疼痛与进食的关系、晕厥发作史等,以确定最可能的病因和必要的检查途径
1、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位,疼痛严重度和对患者的影响
2、胸痛性质、轻重及持续时间,发生的诱因,加重与缓解方式,如咳嗽、深呼吸的影响,与活动、进餐、情绪的关系等
3、有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、发绀、呼吸困难及其程度
4、是否伴有吞咽困难、吞咽时疼痛加重与反酸等
5、其他职业和嗜好,过去有无类似发作及其诱因、缓解方式等。
【呼吸困难
1、起病缓急,是突发还是渐进,发生的原因和诱因,有无药物、毒物接触史(药物/毒物的种类、名称、用量、用法及接触时间)和导致免疫功能低下的各种情况
2、呼吸困难的具体表现,是吸气性、呼气性、还是吸气、呼吸都感到困难,与活动、体位的关系,昼夜是否一样
3、是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰、发绀,咳痰的性状,有无咯血,喀血量及血的性状
4、有无排尿、饮食异常,及高血压、肾病与代谢性疾病病史
5、有无头痛、意识障碍,颅脑外伤史等
【发绀
1、发绀的诱因和表现出生后即出现发绀者,幼年蹲踞式提升先天性心脏病;自幼发绀、无心肺疾病病史及异常血红蛋白则见于先天性高铁血红蛋白血症。儿童有无喘鸣性喉痉挛、喉气管炎及急性声门下喉炎
2、发绀的缓急急性或亚急性发作的发绀见于急性心肌梗死、气胸、肺栓塞、肺炎或上呼吸道阻塞,慢性发病者见于高铁血红蛋白血症opd、肺纤维化或肺动静脉瘘
3、有无办法的呼吸困难如伴有明显呼吸困难,提示肺源性或心源性发绀(如发绀型先天性心脏、肺气肿、肺纤维化或肺栓塞)。注意体温和肢体温度等
4、有无相关病史有无与发绀相关的病史或药物、化学物质、变质蔬菜摄入史,磺胺药及煤焦油制品可导致高铁血红蛋白血症和高硫血红蛋白血症
5、全身性、局限性或单肢发绀深度休克可致全身性发绀;循环障碍、雷诺病可致四肢发绀;动脉栓塞或静脉血栓形成可致单肢发绀。
【心悸
1、发作诱因、时间、频率、发作特点、病程。
2、有无心前区痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状
3、有无心脏病、内分泌系统疾病(如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤)、呼吸系统疾病(如肺气肿等)、血液系统疾病(如贫血等)、神经症等病史。
4、有无使用某些药物,如肾上腺素、□□、□□、阿托品、甲状腺素、氨茶碱、钙离子拮抗剂(如硝苯地平)等
5、嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况,有无精神刺激史
【恶心与呕吐
1、呕吐的起病有无确定的病因或诱因,急性起病还是缓慢起病,与进食的关系;过去腹部手术史,女性患者的月经史等
2、呕吐的时间晨起还是夜间,间歇还是持续,与饮食、活动等有无关系
3、呕吐物的特征呕吐物性状及臭味等
4、发作的诱因如体位、进食、咽部刺激等诱因
5、伴随症状如前述,有助于确定病因
6、诊治情况是否做x线钡餐、胃镜、腹部b超、血糖、尿素氮等检查
【咽下困难
1、咽下困难的起病有无病因、诱因,如误服腐蚀剂、化学药物及咽下异物类;口咽部、食管、胃病变
2、咽下困难的病程及经过病程长无进行性加重多为良性病变,病程短且进行性加重多为恶性病变
3、咽下困难与饮食种类的关系固体还是液体更困难
4、咽下梗阻的部位机械性眼下困难者,患者所指部位一般与病变部位吻合
5、其他伴随症状及全身情况如胸痛、流涎、发音异常、声嘶、贫血,消瘦等
【消化不良
1、询问患者的确切症状与症状群,明确“消化不良”的含义
细胞是人体最基本的形态功能单位,细胞内部结构分为细胞膜、细胞质和细胞核三部分(如图1-1-1)。人体细胞的大小不一,形态也是各异,这与其功能以及所处的环境相适应。细胞通过增殖产生新细胞,以代替衰老、死亡和创伤所损失的细胞,这是机体新陈代谢的表现,也是机体生长发育和延续种族的基础。许多形态和功能相似的细胞和细胞间质,按一定方式组成具有一定功能的结构,称为组织。可分为上皮组织、肌组织、结缔组织和神经四种组织。其中根据肌细胞的结构和功能特点,可将肌组织分为骨骼肌、心肌和平滑肌三种。几种不同的组织结合具有一定形态和功能的结构,称为器官。若干器官联合在一起完成一个共同的生理功能,称系统。人体可分为九大系统:呼吸系统、消化系统、神经系统、运动系统、脉管系统、内分泌系统、泌尿系统和生zhi系统。
生命机体都有四个基本生理特征:新陈代谢、适应性、兴奋性和生殖。
1、新陈代谢:是指新的物质不断代替老的物质的过程。
2、兴奋性:指机体受到周围环境发生改变的刺激时具有发生反应的能力。
3、适应性:指机体根据外环境的变化而调整体内各部分活动使之相协调的功能。
4、生殖:生物体生长发育到一定阶段后,能够产生与自己相似的子代个体,这个功能称为生殖。
第二节人体各主要系统的解剖与功能
一运动系统
运动系统由骨、关节和骨骼肌构成,人体各部位的运动都是在神经系统支配下进行的。
(一)人体骨骼的分部与组成
人体共有骨骼206块,按部位的不同,可分为躯干骨、四肢骨和颅骨三部分。躯干骨由脊椎、肋骨和胸骨组成。脊椎由椎骨、骶骨和尾骨组成。四肢骨包括上肢骨和下肢骨。颅骨由大小、形状不同的骨组成,起着保护、支持和容纳脑、感觉器官以及消化系统和呼吸系统的起始部分。
(二)骨骼肌
人体共有600多条骨骼肌(如图1-1-2),约占全身重量的40%。骨骼肌主要分布在躯干、四肢和头颈部。每块肌肉都是具有一定形态、结构和功能的器官,有丰富的血管、淋巴分布,在躯体神经支配下收缩或舒张,进行随意运动。肌肉可根据形状、大小、位置、起止点、纤维方向和作用等命名。
二脉管系统
脉管系统是体内封闭式循环管道系统,包括心血管系统和淋巴系统。
心血管系统由心脏、动脉、毛细血管和静脉组成(图1-1-3)。
心脏位于胸腔偏左,主要由心肌构成,有左心房、左心室、右心房和右心室四个腔。左右心房之间和左右心室之间均由间隔隔开,互不相通。心房与心室之间有瓣膜,这些瓣膜使血液只能由心房流入心室,而不能倒流。
心脏的作用是推动血液流动,向器官、组织提供充足的血流量,以供应氧和各种营养物质,并带走代谢的终产物(如二氧化碳、尿素和尿酸等),使内环境维持稳定。当心脏收缩时将血液射入大动脉,大动脉分支为中动脉、小动脉,最后输送到全身毛细血管(如图)。毛细血管是连接动脉、静脉末梢间的管道,彼此吻合成网,遍布全身各处。其基本功能是实现血液与组织的物质交换。静脉是运送血液回心脏的血管。由毛细血管汇合而成的小静脉,逐渐汇合成中静脉、大静脉,最后注入心房。血液循环分为体循环(大循环)和肺循环(小循环)两部分(如图1-1-4)。